Nom de l'enfant (obligatoire) :
Date de naissance de l'enfant (obligatoire) :
Nom de la mère et du père (obligatoire) :
Téléphone domicile*
Téléphone cellulaire :
Courriel des parents (obligatoire) :
Autre(s) diagnostic(s) connu(s):
Référent (si applicable) :
Motif de consultation :
Pour les parents :
En cochant cette case, je consens à ce Jasette & Pirouette recueille des renseignements personnels à mon sujet et/ou sur mon enfant.
Pour les personnes mineures de 14 ans et plus :
En cochant cette case, je consens à ce que Jasette & Pirouette recueille des renseignements personnels à mon sujet.
*Si vous êtes une personne mineure de 14 ans et moins, veuillez vous référer à votre tuteur, parent ou à tout autre représentant légal avant de remplir le présent formulaire. Pour plus d’information en lien avec la manière dont Jasette & Pirouette protège et gère vos renseignements personnels, veuillez vous référer à notre Politique de confidentialité en cliquant ici.
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